Terapia di gruppo con Giocatori d'Azzardo Patologici e familiari: risultati a 3 anni di trattamento

Il Centro di Terapia di Campoformido (UD) è nato dall’esigenza di trovare una strategia terapeutica che aiutasse le famiglie e consentisse ai giocatori d’azzardo di raggiungere e mantenere l’astinenza dal gioco d’azzardo a lungo termine. All'interno del gruppo attraverso l’interpretazione e lo specchiarsi l'un l'altro, sotto la guida dello psicoterapeuta (Rolando De Luca), si giunge a comprendere che la dipendenza non è più un elemento centrale del percorso terapeutico, ma solo il punto di partenza. I vissuti attraverso il dialogo, portano a cambiamenti che vanno a incidere e modificare significativamente il presente e il futuro dei partecipanti. Infatti non è sufficiente interrompere l’intervento dopo pochi mesi, quando il sintomo appare azzerato e sotto controllo; per intervenire in situazioni così complesse i gruppi devono avere una pratica terapeutica comune  lunga. Le ricerche già pubblicate legittimano l’intervento, poiché si osserva sia una riduzione dell’ansia, depressione, impulsività e ostilità, che una modificazione caratteriale.

1. Brevi cenni sui gruppi di terapia

La prassi prevede, dopo la richiesta di aiuto del giocatore o di un suo familiare, che si attuino alcuni colloqui nei quali vengono fornite le informazioni propedeutiche per l’entrata nel gruppo, organizzato in base ad alcuni criteri fondamentali riguardanti la composizione, lo spazio, il tempo e le regole. Il coinvolgimento dei familiari parte dalla costatazione che il giocatore trascina nelle proprie perdite l’intera famiglia, con le conseguenti difficoltà economiche, sociali e relazionali. Il problema del gioco d’azzardo non è più del solo giocatore, ma di tutti i componenti il nucleo familiare che attraverso l'esplorazione di se stessi e delle proprie relazioni, portano alla luce ciò che il gioco d’azzardo copre. A questo punto riaffiorano ricordi, immagini, sogni e sorgono nuove emozioni e possibilità, le quali a loro volta rimodellano l'individuo e il gruppo. Emergono anche ansia, rabbia, angoscia relative ad una vita che inizia a essere considerata dal giocatore “senza rischi particolari, non più al limite”. Ecco perché la terapia di gruppo deve durare ”quanto basta”, in rapporto alle capacità delle persone che vi partecipano, al fine di ottenere il massimo del miglioramento possibile.

Introduzione

Vari studi hanno documentato l’associazione del GAP con sintomi d’ansia, depressione, panico con o senza agorafobia, rabbia, ipomania, disturbo bipolare, impulsività, abuso di sostanze, disturbi di personalitià (antisociale, narcisistico, borderline, evitante, schizotipico), Deficit dell’Attenzione con Iperattività, disturbi fisici associati allo stress (ulcera peptica, ipertensione arteriosa, disturbi cardiologici, cefalea, disturbi intestinali) e tentati suicidi. Ugualmente, sono state descritte varie categorizzazioni personologiche e fra queste il modello biopsicosociale di Cloninger (1)spiega la struttura di personalità nelle sue parti genetiche, neurobiologiche, psicologiche e ambientali. A tale riguardo, il Temperament and Character Inventory (TCI) (1,2)) concettualizza l'esistenza di 7 dimensioni, di cui 4 temperamentali e 3 caratteriali, che corrispondono a un distinto schema di comportamento in risposta ai vari stimoli ambientali. I tratti “temperamentali” rappresentano le parti stabili, geneticamente indipendenti, della personalità, scarsamente influenzate dalle componenti socio-culturali e attribuibili allo stile emozionale. Essi sono rappresentati dalla: 1) Ricerca di Novità (RN), 2) Evitamento del Danno (ED) 3) Dipendenza dalla Ricompensa (DR), 4) Persistenza (P), e riflettono le variazioni dei 3 sistemi cerebrali (Sistema di Attivazione Comportamentale, Sistema di Inibizione Comportamentale, Sistema Centrale di Mantenimento del Comportamento) che corrispondono a uno specifico assetto neurotrasmettitoriale, rispettivamente dopamina, serotonina, noradrenalina.

Le dimensioni “caratteriali” invece, rispecchiano le influenze educative e socio-ambientali, in grado tuttavia di predire la presenza di disturbi di personalità (2,3), e sono: 1) Autodirettività/Autodirezionalità (A), 2) Cooperatività (C), 3) Trascendenza/Autotrascendenza (T).

Volendo considerare i passaggi eseguiti per giungere allo studio presentato oggi è necessario considerare gli esiti dei nostri precedenti studi (citati in bibliografia ai quali si rimanda per una valutazione più approfondita). Il nostro primo lavoro ha riguardato la presenza di psicopatologia (4) nei GAP rispetto ai controlli nei quali è stata riscontrata maggiore ansia, depressione, ostilità, sintomi somatici, paura dei sintomi ansiosi, inibizione emotiva e Ricerca di Novità, con punteggi minori nella Dipendenza dalla Ricompensa del Tridimensional Personality Questionnaire di Cloninger; risultati in accordo con altri dati della letteratura (5).

Lo studio successivo (6) ha indagato le differenze fra 81 GAP, 28 mogli, 26 genitori e soggetti di controllo, e i dati hanno confermato nei giocatori i risultati dello studio precedente. Le mogli invece, raffrontate al rispettivo gruppo di controllo, presentavano maggiore distress (ansia, depressione, sintomi somatici, ostilità) e punteggi elevati nella sensibilità all'ansia, inibizione verbale, timidezza e nei tratti di Evitamento del Danno e di Dipendenza dalla Ricompensa del TPQ. Inoltre esse differivano dai mariti per maggiore DR e minore Ricerca di Novità e dai genitori dei giocatori per maggiore ED e DR. Quindi i tratti caratteriali delle mogli paiono complementari a quelle dei mariti, poiché al loro attaccamento, sensibilità, altruismo e bisogno di gratificazioni, unitamente alla presenza di tratti di ansia, pessimismo e dipendenza, si contrappone un maggior distacco emotivo-affettivo del partner. Per tanto il gruppo mogli, per le caratteristiche di stato e di tratto, risentono maggiormente della condizione dei mariti e sembrano maggiormente a rischio di strutturare episodi depressivi. Il campione di genitori invece viene a collocarsi in una dimensione di relativa normalità caratteriale, ma di elevato stress psico-emotivo e di inibizione emotiva. A questo punto delle nostre ricerche ci siamo chiesti quale potesse essere l'andamento longitudinale del trattamento di gruppo e in uno studio successivo sono state indagate le modificazioni psicopatologiche nel corso della terapia. Al riguardo, nello studio (7) 63 GAP sono stati raffrontati a 52 soggetti di controllo. I giocatori sono stati valutati al tempo 0 e di seguito 6, 12, 18 mesi di trattamento. I GAP hanno evidenziato punteggi più elevati nella depressione, ansia di stato e di tratto, impulsività e nei tratti di Ricerca di Novità, Dipendenza dalla Ricompensa e Trascendenza, punteggi inferiori invece nell’Autodirettività e Cooperatività e nessuna differenza con i controlli nelle dimensioni Evitamento del Danno e Persistenza del TCI di Cloninger. Dopo 6 mesi 30 (47.6%) giocatori hanno sospeso la terapia e i GAP rimasti in trattamento hanno evidenziato punteggi maggiori nelle dimensioni di sensibilità e altruismo (DR) e Cooperatività rispetto a coloro che hanno abbandonato. Nel corso della psicoterapia è stata osservata una progressiva e sostanziale riduzione di depressione, ansia di stato e tratto ed impulsività, oltre ad un calo dei punteggi nei tratti ED, DR, A e C; tuttavia, dopo 18 mesi di trattamento, i GAP, nonostante i notevoli miglioramenti risultano più depressi, ansiosi, impulsivi (non a livelli patologici) del gruppo di controllo, e manifestano livelli più alti di Ricerca di Novità e Trascendenza, mentre ottengono punteggi minori nelle dimensioni di Autodirettività e Cooperatività. Poiché a 18 mesi permanevano alcuni aspetti di distress e caratteristiche peculiari di personalità, questo ha portato a indagare gli esiti a 3 anni di trattamento sia nei giocatori che nei familiari in trattamento; inoltre, il numero elevato di drop-out ha spinto a modificare alcuni elementi terapeutici al fine di favorire la permanenza in terapia.

Materiali e Metodi. Trenta GAP, diagnosticati secondo i criteri del DSM-IV, e 26 familiari sono stati valutati prima e dopo 3 anni di trattamento, al termine della di terapia di gruppo. I test utilizzati sono stati: la BPRS di Overall e Gorham, il BDI di Beck, lo STAI-Y1 e lo STAI-Y2 di Spilberger, la BIS-11 di Barratt e Stanford ed il TCI di Cloninger.

Risultati. Fra le due misurazioni sono state osservate differenze significative in entrambi i gruppi, con alcune difformità. I GAP hanno ottenuto una riduzione significativa dei punteggi nella depressione, nell'ansia di stato e di tratto, nell'impulsività e nei tratti di Ricerca di Novità, Dipendenza dalla Ricompensa e Trascendenza. Inoltre è stato riscontrato un incremento di punteggi nell’Autodirettività e nessuna differenza nelle dimensioni Evitamento del Danno e Persistenza. Anche nei familiari nel corso della psicoterapia di gruppo è stata osservata una progressiva e sostanziale riduzione della depressione, ansia di stato e tratto e un calo dei punteggi nei tratti Ev. del Danno, Dipendenza dalla Ricompensa. Dal confronto, dopo 36 mesi di terapia, fra GAP e familiari emerge come i giocatori pur mostrando notevoli miglioramenti risultino più depressi, impulsivi e manifestino livelli più alti di Ricerca di Novità, mentre ottengono punteggi minori nelle dimensioni di Autodirettività e Cooperatività.

Conclusioni. Lo studio ha reso possibile evidenziare le differenze psicopatologiche fra giocatori e familiari e identificare le caratteristiche di stato e di tratto dei rispettivi gruppi. I GAP in trattamento  non hanno presentato ricadute in episodi di gioco d’azzardo tuttavia dopo 36 mesi di terapia permangono alcune differenze rispetto ai familiari. I dati sopra esposti appaiono importanti poiché i disturbi di personalità del cluster A (paranoide, schizoide, schizotipico) sono caratterizzati da bassa DR, mentre il cluster B (antisociale, borderline, istrionico) da un’alta RN, ed il cluster C (evitante, dipendente, ossessivo compulsivo, passivo aggressivo) da un alto ED (2,3,8). Tutti i disturbi di personalità sono comunque accomunati da basse Autodirettività e Cooperatività (2,3,8), per cui i risultati permettono di individuare nei giocatori la presenza di alcuni tratti di personalità ascrivibili al cluster B. E' risaputo che una elevata impulsività è risultata essere associata alla severità di gioco, all’utilizzo di alcool e droghe, alla disinibizione, alla personalità antisociale e alla ricerca di sensazioni (sensation seeking) e rappresenta un fattore favorente lo sviluppo del GAP. Per concludere, a questi risultati vanno aggiunti altri dati che in parte spiegano le modalità di intervento a Campoformido: il 97% dei giocatori partecipa assieme ai familiari, in prevalenza il coniuge/convivente (72%), a seguire i fratelli/sorelle (11%) e poi genitori (10%), figli(3%), parenti e amici (2%). Dei familiari, circa un quarto partecipa senza il giocatore, a evidenziare l'esigenza di operare un intervento indipendentemente dal giocatore. Il 46% ha ammesso ricadute, che in qualche modo fanno parte del percorso e quando avvengono sono assorbite senza gravi conseguenze, quando l'astinenza sia stata osservata con scrupolo. Anzi, il ritorno all'azzardo genera non più l'ebrezza di un tempo ma più un senso di colpa e fallimento, tappa talvolta obbligatoria per riconoscere le proprie debolezze e riacquistare l'umiltà necessaria. Attualmente gli abbandoni sono stati dell'ordine del 4% nel triennio 2012-2014. Tuttavia nei casi di abbandono, in base alla nostra esperienza, si verifica il ritorno al sintomo. Le separazioni sono esigue, in media una all'anno, ciò anche perché la terapia porta le persone a lavorare sul dialogo e non sullo scontro, e quando avvengono si verificano senza importanti conflitti. Ad oggi non si è verificato alcun suicidio e la disoccupazione riguarda 3 soggetti su 285 persone. In sintesi i vari lavori pubblicati su Campoformido mostrano che si registra una progressiva riduzione dell'ansia depressione, impulsività e si attuano dei cambiamenti caratteriali. Al termine della terapia il 90% dei giocatori non gioca più d'azzardo e il 10% lo fa in maniera assolutamente inferiore. La naturale conclusione della terapia riguarda a maggio 2014  centottanta  persone, tra ex giocatori e familiari (rispettivamente, nel numero di 61 e 119). Chi termina la terapia nei tempi prescritti, ad eccezione di due persone, non risulta tornare al sintomo.

Per concludere, una lunga terapia rappresenta uno degli strumenti più adeguati per affrontare la dipendenza da gioco d'azzardo e le persone che hanno concluso il percorso esprimono a livello individuale, familiare, sociale indici di sofferenza notevolmente minori di quanto era emerso all'inizio della terapia.

Bibliografia

1. Cloninger CR, Svrakic DM, Przybeck TR: A psychobiological model of temperament and character. Archives of General Psychiatry, 1993, 50, 975-990.
2. Svrakic DM, Przybeck TR, Cloninger CR: Mood states and personality traits. Journal of Affective Disorders, 1992, 24, 217-226.
3. Svrakic DM,Whitehead C, Przybeck TR, Cloninger CR: Differential diagnosis of personality disorders by the seven-factor model of temperament and character. Archives of General Psychiatry, 1993, 50, 991-999.
4. Savron G, Pitti P, de Luca R: Psicopatologia e gioco d’azzardo: uno studio preliminare su un campione di Giocatori d’Azzardo Patologici. Rivista di Psichiatria, 2001, 36, 1, 14-21.
5. Kim SW. Grant JE. Personality dimensions in pathological gambling disorder and obsessive-compulsive disorder. Psychiatry Research, 2001, 104, 205-12.
6. Savron G, Pitti P, de Luca R: Stati dell’umore e tratti di personalità in un campione di Giocatori d’Azzardo Patologici e dei loro familiari. Rivista di Psichiatria, 2003, 38, 247-258.
7. Savron G., DeLuca R., Pitti P. (2007). Un anno e mezzo di terapia di gruppo con giocatori d’azzardo patologici: risultati a 6, 12, 18 mesi di trattamento. Rivista di Psichiatria, 42, 189-204.
8. Maggini C., Pintus A. Disturbi di personalità e comorbidità. Giornale Italiano di Psicopatologia, 1996, 2, 133-145.