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Pathological Gambling: A Systematic Review of Biochemical, Neuroimaging, and Neuropsychological Findings | di Gianmaria ZIta

neuro1Il presente articolo è una review degli aspetti biochimici, di neuroimaging e neurocognitivi del Gioco d’Azzardo Patologico (GAP) e si basa sulla ricerca di articoli sui database PubMed e MEDLINE negli anni 1995-2011. Forse i dati più interessanti in questi anni sono stati compiuti nel campo dell’Assessment Neuropsicologico dimostrando una stretta analogia nelle disfunzioni delle EF nel GAP con i traumatizzati cranici e con i Disturbi da Uso di Sostanze. Da questa review e da altre ricerche emerge l’importanza della messa a punto di un assessment cognitivo completo tramite una appropriata combinazione di test psicologici che possa valutare in modo soddisfacente il paziente affetto da GAP.

 ● Biochimica: Sebbene la patofisiologia del GAP rimanga tuttora poco chiara, l’ipotesi più accreditata suggerisce che le aree cerebrali coinvolte siano differenti e che coinvolgano diversi neurotrasmettitori. La Dopamina, sembra essere coinvolta nell’attivazione di comportamenti finalizzati mediante la produzione di piacere/gratificazione. I pazienti con GAP mostrano, rispetto ai volontari sani, livelli di DA più bassi ma un aumento dei suoi metaboliti nel liquido cerebrospinale. Diverse ricerche dimostrano inoltre come, in alcuni pazienti affetti da Parkinson, l’aumento di dosaggio dei farmaci dopaminergici si associ ad un aumento di spinta al gioco d’azzardo così come alla manifestazione di altri disturbi dello spettro impulsivo.

Il sistema serotoninergico gioca un ruolo essenziale nel regolare l’umore, l’ansia, l’apprendimento, l’appetito il sesso e l’impulsività. Quest’ultima in particolare giocherebbe un ruolo fondamentale nella patogenesi del GAP. Per questi studi sono state utilizzate diverse metodiche: lo studio dei metaboliti nel liquor, la carenza di attività delle piastrine e l’analisi della funzionalità del trasportatore periferico della serotonina (SERT).

La noradrenalina è importante nell’arousal e nel comportamento di ricerca, novelty-seeking, associato con il GAP. Diversi studi hanno utilizzato vari tipi di misurazione della NA (reperendola nel liquor, nel siero e nelle urine) ed hanno confermato un aumento di questo NT e dei suoi metaboliti nei pazienti aggetti da GAP.

Il coinvolgimento del sistema oppioide nei GAP è principalmente supportato da alcuni studi clinici che dimostrano l’efficacia di alcuni antagonisti oppioidi nel trattamento dei disturbi dell’impulsività; tuttavia ancora mancano studi che possano spiegare la precisa natura del suo coinvolgimento in questi disturbi come nel GAP.

Alcuni studi hanno preso in considerazione l’Asse Ipotalamo Ipofisario dimostrando un aumento della frequenza cardiaca e delle quantità di cortisolo presente nella saliva in pazienti monitorati durante le sessioni di gioco, maggiore che nei corrispettivi controlli. Alcuni dati, ancora insuffficienti, teorizzano il coinvolgimento anche del glutammato e del sistema GABAergico.

Neuroimaging: Solo pochi studi di neuroimmagine hanno indagato le attività cerebrali nei GAP utilizzando principalmente la tecnica della Risonanza Magnetica Funzionale (fMRI). Le attuali ipotesi di lavoro sono state infatti suggerite estrapolando dati da ricerche e analogie nei campi dell’addiction, dei disturbi dell’Impulsività e dello spettro Ossessivo-compulsivo. Tramite questi studi ad oggi sappiamo che il gioco d’azzardo e la risposta alle conseguenze economiche di una vittoria o di una perdita sono correlate all’attivazione di alcune precise strutture cerebrali tra cui la corteccia orbitofrontale, lo striato e il sistema limbico che si pensa agiscano come estensione del sistema dopaminergico. Inoltre, sempre tramite studi di fMRI, alcune ricerche hanno dimostrato che l’importanza del reward è correlata all’attivazione funzionale del nucleo caudato e dell’accumbens. Gli studi di fMRI eseguiti nei giocatori patologici ad oggi, sebbene solo in fase iniziale, hanno sottolineato la presenza di disfunzioni in differenti aree cerebrali che, a loro volta, andrebbero ad influire su tre distinte aree del comportamento che sono fondamentali nella caratterizzazione e nella cura del soggetto affetto da GAP: l’aspettativa, la compulsività e il decision making.

Neuropsicologia: Negli ultimi dieci anni numerosi studi sembrano mostrare che i pazienti affetti da GAP posseggano un background neuropsicologico simile a quello osservato in soggetti con danni neurologici ai lobi frontali. Più specificatamente diversi gruppi di lavoro ad oggi stanno studiando il deterioramento delle funzioni esecutive nei GAP portando ad un aumento delle conoscenze in questo campo. I processi cognitivi (o funzioni esecutive) sono rappresentati da: pianificazione, giudizio, decision-making, set-shifting, anticipazione e ragionamento. Queste sono le funzioni esecutive che, insieme alla soppressione di eventi non necessari e alla inibizione di risposte inappropriate, partecipano alla riuscita di ogni comportamento complesso o compito cognitivo finalizzato. Si rimanda all’articolo originale per una esauriente spiegazione delle Funzioni Esecutive e dei test più comunemente utilizzati per analizzarle nei Giocatori Patologici: Inibizione della Risposta, Flessibilità Cognitiva, Fluenza Verbale, Pianificazione e Decision Making.

Strategie farmacologiche: Da questa review emerge il fatto che la neurobiologia dei GAP rimane tuttora poco chiara. Ad oggi gli studi sono basati principalmente sulle analogie con l’addiction, con i disturbi dell’impulsività e con i disturbi dello spettro ossessivo-compulsivo; da questi derivano anche le strategie farmacologiche ad oggi adottate per curare i GAP che spesso presentano le stesse condizioni in comorbidità. Più in generale si evidenzia come i dati nella letteratura sul Gambling, appaiono limitati, spesso non randomizzati e in assenza di trials controllati; inoltre l’alta frequenza di studi con campioni poco numerosi preclude la possibilità di effettuare analisi statistiche utili ad orientarsi nella scelta delle cure farmacologiche sul GAP. Negli studi presi in esame da questo articolo la maggioranza dei trials farmacologici ha coinvolto gli SSRI con risultati prevalentemente negativi. Il litio e valproato, i più comuni stabilizzatori dell'umore, sembrano essere inefficaci. Iniziali evidenze in studi controllati che riportano risultati positivi con gli antagonisti oppiacei naltrexone e nalmefene, sebbene la poca specificità di questi farmaci non aiuta nella comprensione dei risultati ottenuti. Recentissimi e preliminari dati mostrano alcune prove di efficacia per i farmaci che agiscono sul sistema glutammatenergico suggerendo che possa essere coinvolto nel gioco d'azzardo.

Conclusioni: Il GAP è una malattia che ancora non soddisfa pienamente una classe diagnostica standard: riconosciuta inizialmente come Discontrollo degli Impulsi ma anche come una Dipendenza senza sostanza o addiction comportamentale, condivide segni e sintomi anche dello spettro OCD.

Forse i dati più interessanti in questi anni sono stati compiuti nel campo dell’Assessment Neuropsicologico dimostrando una stretta analogia nelle disfunzioni delle EF nel GAP con i traumatizzati cranici e con i Disturbi da Uso di Sostanze. Da questa review e da altre ricerche emerge l’importanza della messa a punto di un assessment cognitivo completo tramite una appropriata combinazione di test psicologici che possa valutare in modo soddisfacente il paziente affetto da GAP.

Gli autori affermano che i dati più importanti in favore del ruolo disfunzionale del sistema dopaminergico nel GAP sono dimostrati dal peggioramento delle condizioni cliniche di pazienti Giocatori affetti da Parkinson all’aumentare delle concentrazioni di DA cerebrale date dai farmaci antiparkinsoniani. Gli autori suggeriscono quindi che i bloccanti della DA, come i farmaci antipsicotici, possano essere di beneficio per i GAP. Esperienze personali però mettono in discussione la possibilità che gli antipsicotici possano essere di beneficio per questa patologia se non in rare e specifiche situazioni cliniche. Dal punto di vista patofisiologico e dell’approccio farmacologico ancora non vi è chiarezza e sono necessarie ulteriori ricerche, con studi che coinvolgano gruppi omogenei di pazienti “drug-naive“. Come viene evidenziato nel testo dell’articolo, inoltre, il reperimento di marcatori neurotrasmettitoriali periferici affidabili aiuterebbe lo sviluppo di nuove strategie terapeutiche.

Da questa review sembra quindi emergere che, per quanto riguarda il trattamento del Gioco d’Azzardo Patologico, la ricerca sia ancora lontana dal poter definire delle linee guida generali di trattamento.

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